薬剤師ブログ

サイレースとセレネースの取り違えに注意を

古くからある薬剤取り間違え問題。

インスリンなどの単位数間違いと同様、最も事故につながる可能性が高いので、いつも慎重に取り扱っています。

今回、エーザイと大日本住友が呼びかけを開始し、薬剤の取り間違えに注意喚起がなされましたので、記載します。

サイレースとセレネースの取り違えに注意を

エーザイと大日本住友製薬は11月6日、サイレース(一般名:フルニトラゼパム、製造販売元:エーザイ)とセレネース(同ハロペリドール、大日本住友)について、調剤時の取り違えに注意を求めた。

販売名の類似による取り違え事例の報告に増加傾向がみられるとしている。

サイレースは、注射剤は麻酔導入薬として、錠剤は不眠症薬として用いる。

セレネースは統合失調症などに用いる抗精神病薬。

両剤の取り違え事例は以前より報告されているが、特にサイレースと同一成分・同一剤形・同一規格製品のロヒプノール(製造販売元:エーザイ)の18年2月の販売中止以降、サイレースとセレネースの取り違え事例が4件報告され、報告に増加傾向がみられるとしている。

実際に誤投与され、副作用が発現した事例としては、夜間に不穏となった患者に対し、不穏時の指示であるセレネース注を投与したところ、SpO2の低下と舌根沈下が発現。

その後、セレネースではなく、誤ってサイレースを使用していたことが判明した。

背景としては、患者の状態が変化しており、焦っていたという。

サイレース静注は呼吸管理を行うための事前準備が必要な薬剤で、誤投与された場合、呼吸抑制などの重大な副作用発現時の処置が遅れる危険性がある。

両社は、特に取り違えに注意が必要な場面として、セレネース注がせん妄などに対して処方された症例で、サイレース静注との取り違え事例・誤投与事例が報告されていることから、「『夜間』、『容体急変時』などの口頭指示、薬剤の受け渡しなど、緊急の薬剤確認を要する状況では特に取り違えに注意を」と呼びかけている。

また、医療従事者を対象に、両剤を間違えやすい医薬品として認知する研修の機会を定期的に設けることの検討や、薬剤を保管する棚に「サイレースとセレネースの取り違え注意」などの貼り紙を行うことなども求めた。

できれば間違えやすい名前は避けて頂いた方が・・・

アマリール(糖尿病用剤)とアルマール(不整脈用剤)やウテメリン(切迫流・早産治療β2-刺激剤)とメテナリン(子宮収縮刺激剤)のように取り間違えると全く予想していなかったことが患者さんに起こることがあります。

自分の職場もそうなのですが、医療機関内において、必要な情報が関係者すべてに十分伝わっていないことも懸念される要因のひとつです。

これら重要な安全対策に関する情報については、薬剤部が中心となり、医療安全管理室等の協力を得て、医療機関のすべての関係者に対して広く情報が徹底されるように頑張りたいと思います。

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